Safra Yolu Stentleri: Perkütan Metal Stent mi? Endoskopik Plastik Stent mi?
  • Prof.Dr. Mehmet İnal
  • 27514
Safra Yolu Stentleri: Perkütan Metal Stent mi? Endoskopik Plastik Stent mi?
Safra Yolu Tıkanıklıklarının açılmasında Metal (Perkütan) Stentlerle Plastik (Endoskopik) Stentlerin Karşılaştırılması:

1.                                                                                                      Safra Yolu Stenti Yerleştirilmesi:

Malign (kansere bağlı) safra yolu tıkanıklıklarının %85-90’ında tanı konulduğunda rezektabilite mümkün olmadığından cerrahi tedavi şansı yoktur. Ayrıca bu tümörler ileri yaşlarda görüldüğünden ek risk faktörleri (kardiovasküler, pulmoner vs) sözkonusu olmakta ve hastaların bir kısmı rezektabl olsa bile operabl olmamaktadır. Bu nedenle de hastaların %90'ına palyatif tedaviler uygulanmaktadır. Hastaların palyatif tedavisinde en önemli olanı tıkanmış olan safra yolunun stent koyularak açılması işlemidir. 

Safra yoluna stent yerleştirme işlemi Endoskopik (Ağızdan girilerek) ve Perkütan (Ciltten girilerek) yollardan yapılmaktadır. Her iki yolla da amaç “safrayı barsağa akıtmak”tır. Ancak Perkütan Metalik biliyer stentlerin Endoskopik Plastik biliyer stentlere göre birçok üstünlükleri sözkonusudur. Perkütan (ciltten iğne deliğinden) Metalik Stentler Girişimsel Radyoloji Uzmanı tarafından koyulurken, Endoskopik (ağızdan girilerek) Plastik Stentler Gastroenteroloji Uzmanı tarafından koyulmaktadır. 

Perkütan ve Endoskopik stentlerin karşılaştırmaları şu şekilde yapılabilir:

I.               Perkütan yolla koyulan metalik stentlerin endoskopik yolla koyulan plastik stentlere göre daha uzun süreli açık kalması sözkonusudur. Çünkü metalik stentlerin lümen çapı plastik stentlerin lümeninden 3-5 kat daha geniştir ve bu nedenle de metalik stentin tıkanma ihtimali çok daha azdır. Plastik stentler oldukça çabuk tıkanmaktadırlar.

II.             Metalik stentler self-expandible (kendiliğinden açılan) yapıdadır. Kapalı iken (dışarda iken) çapları 7 Fr (2.3 mm) kalınlıktadır. Yerleştirileceği yere kadar kapalı olarak ilerletildiğinden giriş için 2.3 mm genişlikte bir giriş yolu yeterlidir. Yerleştirilmek istenen yere ulaşıldıktan sonra stent yerinde iken açılmakta ve 10 mm çapa erişmektedir. Bu da ciltten giriş yolunda ve tümör içinde darlık geçilirken en az travma ve en az komplikasyon demektir.

III.           Metalik stentler, plastik stentler gibi yan dalların drenajını bozmadığından, kompleks tıkanıklıklarda (birden fazla kanal tıkanıklığının sözkonusu olduğu hiler kolanjiokarsinomlarda) daha etkili safra akışı sağlamaktadırlar.

IV.            Bir diğer üstünlük ise metalik stentlerin mukoza içine gömülen uç dişleri sayesinde yerinden kayma (migrasyon) ihtimali yoktur. Plastik stentler oldukça sık migrasyon (kayma) gösterirler. 

V.              Metalik stentlerde stentin kendisine bağlı enfeksiyon gelişmesi sözkonusu değilken, plastik stentlerin iç lümeni dar ve safra akışı sınırlı olduğundan stentin kendisinin enfeksiyona yolaçması sözkonusu olabilmektedir. Bu nedenle de plastik stentlerin 20-25 günde bir yenisi ile değiştirilmesi gerekmektedir. Hasta yaşadığı sürece 20-25 günde bir plastik stentin değişiminin tekrarlanması gerekmektedir. Metalik stentlerde enfeksiyon olmadığından ve buna bağlı değiştirme problemi olmadığından tekrarlanan girişimler sözkonusu değildir.

VI.            Metalik stentlerde tümörün ilerleyip stenti tıkaması durumunda varolan stentin içine yeni bir stent koyularak veya stent içi tümöre perkütan endoluminal yolla radyofrekans uygulaması yapılarak yeniden açıklık kolayca sağlanmaktadır. Ancak zaten hastaların %80-85’inde bir kez yerleştirilmiş metalik stent, hastanın yaşadığı süre boyunca tıkanmamaktadır. 

VII.          Metalik stentler yerleştirildikten sonra stent içinden duodenuma kadar uzanan çok delikli biliyer drenaj kateteri yerleştirilmekte (instent biliyer drenaj) ve ilk birkaç gün boyunca kateterden serum fizyolojik ile yıkamalar yapılarak stent açıklığının sağlandığından emin olunmaktadır. Stent koyulduktan sonra olası bir kanamaya bağlı olarak oluşabilecek pıhtının stenti erken dönemde tıkamasına bu yolla engel olunmaktadır. Birkaç gün sonra bu stent içi kateterden kontrast madde verilerek kontrol kolanjiogram alınmakta ve stentin açık olduğundan emin olunduktan sonra stent içi kateter çıkartılarak işleme son verilmektedir. Endoskopik plastik stentlerde böyle bir kontrol şansı yoktur. 

VIII.        Endoskopik yolla stent koyulmasında en sık ve ciddi komplikasyon işlemin kendisine bağlı olarak gelişen akut pankreatit’dir. Sfinkterotomi yapılarak koledokun kanülize edilmesi ve kalın (10Fr çaplı) endoskopik plastik stentlerin kullanılması bu riski artırmaktadır. Bazan da koledoka yerleştirilmiş olan plastik stentin kendisi pankreatik kanalı tıkayarak pankreatite yolaçmaktadır. İatrojenik olarak gelişen akut pankreatit, tek başına bile, hastanın morbidite ve mortalitesini artırmaktadır. Bu da zaten mevcut olan hastalığıyla başetmeye çalışan hastaya gereksiz sıkıntılara yolaçmaktadır. 

IX.            Hiler düzeydeki birden fazla kanalın tıkandığı durumlarda perkütan yolla tıkalı kanallara ayrı ayrı girilerek drenaj sağlanabilirken endoskopik yolla bu kompleks tıkanıklıkların tam olarak giderilmesi mümkün değildir. Hatta çoğu kez distal koledok düzeyindeki bir obstrüksiyonu açmak için bile endoskopik yolla yerleştirilen plastik stentin, hilus düzeyinde sağ veya sol kanala kadar uzanması veya migrasyonu nedeniyle normal safra kanalı bile (istenmeden) tıkanabilmektedir. 

X.              Metalik stentlerin plastik stentlere göre tek dezavantajı yaklaşık 15-20 kat daha pahalı olmasıdır.

 

 

Avantaj/Dezavantaj

Perkütan Metalik Stent

Endoskopik Plastik Stent

Stent iç lumen çapı

10 mm

2-3 mm

Stent tıkanması

Nadir (8-10 ay)

Sık (2-3 ay)

Stent migrasyonu

Olmaz

Sık

Stent değişimi

Gerekmez

25 günde bir

A. Pankreatit komplk

Nadir

Sık

Yan dal tıkanıklığı

Olmaz

Kaçınılmaz

Stent enfks ve kolanjit

Görülmez

Sık

Fiyat

Pahalı (18 kat)

Ucuz